8868体育 88688868体育 8868医保大数据监管时代到来，全环节扫描，精准锁定数据异常，隐秘症结无处遁形。

　　近日，河北省医保局、河北省人民检察院、河北省公安厅、河北省财政厅、河北省卫健委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》（以下简称《方案》），决定在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

　　根据《方案》，要聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

　　对骨科、血液净化、心血管内科领域，各级医保部门要结合本地实际，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南（2023版）》、《血液净化专项检查工作指南（2023版）》全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。

　　运用河北省的大数据分析子系统，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。结合省医保局印发的《关于开展十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治工作方案》《重点药品医保基金使用监督专项行动工作方案》要求，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线年医保结算费用排名靠前重点耗材如下:

　　4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。文件还指出，要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

　　今年3月，河北省医保局印发《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度（试行）》。其中明确，省级医疗保障部门通过定期数据筛查和不定期数据巡查相结合的方式，推送异常数据和疑点数据供市县医疗保障部门进行监管。异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。

　　数据分析方面，各市级医疗保障部门应当按照《河北省医疗保障基金检查问题指南》药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录、服务设施项目、医疗保障服务协议、监督检查判例、专家审核论证意见等，对定点医药机构使用的药品、耗材、诊疗项目是否符合患者病情、性别等情况进行分析，并对异常数据以及波动情况等进行监测，指导信息技术机构或第三方机构建立分析模型，进行数据分析。

　　根据文件内容，通过分析定点医药机构药品耗材价格、进销存数据，结合诊疗规范、医疗保障政策等形成预警提醒指标，防范基金风险。定点医药机构费用指标出现特定情形时，各级医疗保障部门要按照管理权限及时对其进行预警和提醒，如“同级医疗机构同医用耗材结算价格最高”“同级医疗机构目录外项目使用率超出协议约定”“辅助治疗项目使用超阈值”等。